L’acitrétine (Soriatane^®) est un rétinoïde (dérivé de la vitamine A) indiqué dans les formes sévères de psoriasis en monothérapie ou en association à la puvathérapie, les dermatoses liées à des troubles sévères de la kératinisation et les formes sévères de lichen plan en cas d’échec des thérapeutiques habituelles.
Comme tous les rétinoïdes de synthèse, l’acitrétine est un puissant tératogène^[1] , et fait l’objet depuis 2012 d’un Programme de Prévention de la Grossesse, qui comprend des mesures contraignantes pour les professionnels de santé et les patientes.
Une première étude publiée en 2014 par la Caisse nationale d’assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts) et l’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) avait montré la survenue de 470 grossesses parmi les femmes ayant initié un traitement par acitrétine entre 2007 et 2013 et un respect très insuffisant de la réalisation des tests de grossesses avant la première prescription de Soriatane^®, ainsi que tout au long du traitement. A la suite de cette étude, les conditions de prescription et délivrance de l’acitrétine avaient été renforcées en février 2014, limitant l’instauration du traitement aux seuls dermatologues et imposant qu’une prescription soit effectuée chaque année par ces spécialistes. Cette mesure avait été mise en place afin que l’ensemble des médecins susceptibles d’initier le traitement reçoivent systématiquement un exemplaire des documents de réduction des risques (guides médecin, fiches patiente et patient).
Afin d’étudier la mise en application de ces mesures renforcées de réduction des risques, une étude d’impact a été menée à partir des données de remboursement de l’Assurance Maladie.

Résultats de l’étude d’impact

Une cohorte de 10 402 femmes âgées de 15 à 49 ans, débutant un traitement par acitrétine entre janvier 2007 et décembre 2015, a été évaluée à partir des bases de données du SNIIRAM^[2]  et du PMSI^[3] . Les résultats montrent que :

• le taux de réalisation d’un test de grossesse à l’initiation du traitement est passé de 14% en 2007 à 37% en 2015 (test réalisé entre 10 jours avant la délivrance et le jour de la délivrance) ;
• 20% des initiations de traitement par acitrétine ont encore été effectuées par un médecin généraliste en 2015, et ce malgré l‘instauration de la prescription initiale réservée aux dermatologues (cf. point d’information du 26 février 2014) ;
• la réalisation d’un test de grossesse à l’initiation du traitement est plus fréquente quand le prescripteur est un dermatologue (53% en 2015) qu’un généraliste (12%) ;
• pendant la période d’étude, 694 grossesses ont été observées parmi lesquelles 109 commencées en 2014 ou 2015, soit après la mise en œuvre des nouvelles mesures.

Prenant en compte qu’il n’est pas acceptable qu’actuellement une femme exposée à l’acitrétine débute une grossesse au regard des risques encourus (risque tératogène estimé à environ 25%), l’ANSM rappelle que les mesures suivantes de prévention doivent être impérativement respectées.

Rappel de la conduite à tenir dans le cadre d’une prescription d’acitrétine (Soriatane^®) chez les femmes en âge de procréer

Prescription initiale réservée aux dermatologues (peut être renouvelée par tout médecin dans l’année qui suit la prescription du dermatologue) ; Réalisation d’un test plasmatique de grossesse dans les 3 jours qui précèdent chaque prescription mensuelle, puis dans les 2 mois après l’arrêt du traitement et régulièrement au cours des 3 ans qui suivent cet arrêt ; Délivrance d’acitrétine dans la semaine qui suit la prescription ; Absence de toute délivrance par le pharmacien si le résultat négatif du test de grossesse plasmatique n’est pas mentionné dans le carnet-patiente ; Présentation impérative du carnet-patiente au médecin à chaque consultation et au pharmacien lors de la délivrance du médicament ; Interdiction de consommer de l’alcool pendant le traitement et les 2 mois suivant son arrêt.

D’autre part, l’ANSM souhaite informer les professionnels de santé de l’extension de la nécessité de contraception jusqu’à 3 ans après l’arrêt d’un traitement par acitrétine, période initialement fixée à 2 ans. Cette décision de l’Agence européenne des médicaments (EMA) a été prise au regard du risque d’accumulation dans les graisses, et donc de relargage, d’un métabolite tératogène de l’acitrétine, dont la formation est favorisée par la prise d’alcool.
De la même manière, afin de sécuriser le risque tératogène, les patients (hommes et femmes) traités par acitrétine ne doivent pas donner leur sang pendant le traitement et au cours des 3 ans suivant l’arrêt du traitement.
Ces informations doivent être prises en compte lors de la décision thérapeutique alors qu’il existe, tant pour le psoriasis que pour le lichen plan, des alternatives efficaces n’ayant pas les mêmes contraintes vis-à-vis de la survenue de grossesse chez les femmes en âge en procréer.
L’ensemble des spécialités de la classe des rétinoïdes (toutes indications confondues) faisant actuellement l’objet d’une procédure d’arbitrage par l’EMA, il est possible que les mesures de réduction des risques de cette classe thérapeutique soient prochainement renforcées.

Lire aussi

• Conditions de prescriptions et de délivrance de l’acitrétine (Soriatane®) chez les femmes en âge de procréer : Étude d’impact du renforcement de la réglementation – Rapport final (22/06/2017)  (1036 ko)
• Rétinoïdes, facteurs VIII, paracétamol : retour d’information sur le PRAC de janvier 2017 – Point d’information  (25/01/2017)
• Acitrétine (Soriatane^®) : Renforcement des mesures de minimisation du risque tératogène – Point d’Information  (26/02/2014)

^{[1] Médicament susceptible de provoquer des malformations chez les enfants à naître exposés in utero
[2] Système national d’information inter-régimes de l’assurance maladie (données de remboursement)
[3] Programme de médicalisation des systèmes d’information (données d’hospitalisation)}