Fiche réalisée par le Réseau français des Centres régionaux de Pharmacovigilance faisant un focus sur les risque en lien avec le QT.

ECG et risque de prolongation du QT

• La chloroquine, l’hydroxychloroquine (mais aussi l’azithromycine et le lopinavir, à un moindre degré) bloquent les canaux potassiques hERG.
• Les patients recevant concomitamment ces traitements sont exposés à des prolongations possibles de l’intervalle QT corrigé (QTc) de l’électrocardiogramme de surface.
• La toxicité cardiaque de l’hydroxychloroquine et de la chloroquine est dose-dépendante et des cas d’arythmies graves ont été rapportés lors de surdosage mais aussi à dose thérapeutique.

L’allongement du QTc peut être associé à la survenue d’arythmies ventriculaires polymorphes à type de torsades de pointes.

Ce risque est plus important à partir d’un QTc ≥500 ms.

Il est majoré par plusieurs facteurs de risque souvent présents chez les patients infectés par le SARS-CoV-2 :

• l’hypokaliémie,
• l’association de plusieurs médicaments allongeant le QTc,
• une fréquence cardiaque lente (<55 bpm),
• le sexe féminin.

Les patients infectés par le SARS-CoV-2 ont une activation du système rénine-angiotensine-aldostérone et peuvent avoir des hypokaliémies profondes (<3,0 mmol/L).
Il est essentiel de corriger toute hypokaliémie avant d’administrer hydroxychloroquine et/ou azithromycine ou, si le temps ne le permet pas de monitorer l’ECG en attendant l’effet des traitements permettant d’augmenter la kaliémie.

Surveillance cardiaque nécessaire

1 – Avant instauration du traitement (si possible).

2 – Durant le traitement.

• Un premier ECG doit être réalisé dans les 3 à 4h suivant la première administration pour vérifier que le QTc demeure dans des limites correctes (≤480 ms),
  
• Puis 2 fois par semaine pendant la durée du traitement et en cas de symptôme pouvant faire évoquer un trouble du rythme cardiaque (palpitations brusques et brèves, syncope, crise comitiale, …).
  

Interprétation du risque

L’intervalle QTc doit rester ≤ 480ms en l’absence de surveillance continue de l’ECG.

• Si 480ms < QTc < 500ms, le patient doit être plus étroitement surveillé (d’autant plus si une bradycardie ou des extrasystoles ventriculaires monomorphes surviennent régulièrement),

• Si le QTc est ≥ 500ms (confirmé). Le traitement doit être diminué ou arrêté et un monitoring cardiaque continu mis en place jusqu’à normalisation de l’ECG.

Pendant toute la durée du traitement, il est important de vérifier que la kaliémie soit au moins de 4,0 mmol/L et de prescrire, si nécessaire, une supplémentation K+, voire des épargnants potassiques (chlorhydrate d’amiloride – Modamide^®).

Suivi Thérapeutique Pharmacologique

Une valeur seuil de 100 ng/ml (g/ml) a minima est préconisée en résiduel (une à deux heures avant la prise en cas d’administration biquotidienne). Un premier dosage plasmatique peut être proposé entre J2 et J4 du traitement.

Contre-indications, interactions, précautions d’emploi, grossesse, effets indésirables, toxicité, surdosage : consulter la fiche détaillée

Pour toute information sur la chloroquine, l’hydroxychloroquine : http://base-donnees-publique.medicaments.gouv.fr

Pour toute information concernant le coronavirus COVID-19 : https://solidarites-sante.gouv.fr/soins-et-maladies/maladies/maladies-infectieuses/coronavirus/