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L’Agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) a été destinataire de signalements d’erreurs médicamenteuses liées notamment à l’administration par voie intraveineuse directe, sans dilution, des ampoules concentrées de chlorure de potassium (KCl). Ces erreurs ont pu avoir des conséquences graves, voire fatales, pour les patients. L’ANSM rappelle que le KCl en solution hypertonique doit être administré par perfusion intraveineuse (IV) lente, uniquement après dilution.

Le KCl est indiqué dans le traitement des hypokaliémies (diminution du taux de potassium dans le sang), la correction des troubles hydro-électrolytiques et l’apport de potassium dans le cadre d’une nutrition parentérale.

Les erreurs de l’administration du KCl injectable font partie de la liste des 12 « événements qui ne devraient jamais arriver / Never Events » et doivent s’inscrire dans les priorités des établissements de santé ». Malgré la mise en œuvre de mesures correctives (modification de l’étiquetage, des informations présentes dans le résumé des caractéristiques des produits et la notice, diffusion d’affiche, …), l’ANSM a encore connaissance de cas d’erreurs médicamenteuses, notamment en lien avec la technique de préparation et avec l’administration (injection par voie IV directe, défaut de dilution ou de débit d’administration).

Aussi, l’ANSM met à disposition des établissements de santé une affichette dans laquelle elle rappelle les recommandations suivantes :

1. Aux médecins :des règles de prescription à respecter

• Privilégier la voie orale en cas d’hypokaliémie légère à modérée.
• Prescrire de préférence les poches pré-diluées.
• Toujours indiquer sur la prescription :
  • la posologie en quantité : en g de KCl à perfuser pour les adultes et en mmol par kg et par jour pour les enfants : 1 g de KCl = 13,4 mmol de potassium (K+),
  • le volume total de diluant (NaCl 0,9% ou glucose 5%),
  • perfusion IV,
  • le débit de perfusion : la vitesse de perfusion (IV lente) ne doit pas dépasser 1g/heure de KCl.
• Etre particulièrement attentifs aux patients en restriction hydrique, à la population pédiatrique et aux patients en réanimation, pour lesquels ces recommandations doivent être adaptées.
• Vérifier l’apport total en KCl et les interactions avec les médicaments hyperkaliémiants.

2. Au personnels soignants : solution à diluer, en perfusion lente

• Lire toutes les mentions de l’étiquetage.
• Préparer sans interruption de tâche et si possible avoir un double contrôle de la préparation
• Toujours diluer les solutions hypertoniques (concentration maximale de 4g/L de KCl soit 53,6 mmol/L de potassium chez l’adulte) ou utiliser une poche pré-diluée.
• Étiqueter la préparation avec la mention de la dose et du volume total.
• Perfuser lentement en IV en contrôlant la vitesse (ne jamais dépasser 1g/heure de KCl soit 13,4 mmol/heure de potassium chez l’adulte).
• Surveiller les paramètres cliniques et biologiques lors de la perfusion.
• Ne pas administrer en IV directe et ne jamais administrer par voies sous cutanée ou intramusculaire.

  

3. Aux pharmaciens : un stockage dédié

• Privilégier la mise à disposition de solutions pré-diluées.
• Restreindre autant que possible le stockage des solutions concentrées de KCl dans les services de soins et de prévoir l’organisation et la procédure pour la réponse aux besoins en cas
• d’urgence.
• Identifier le lieu de rangement par un étiquetage d’alerte et ranger à distance des autres électrolytes.

Affichette KCl à diluer :

Chlorure de Potassium injectable à diluer]]>